甘菊花2兩，蔓荊子1兩，幹柏葉1兩，川芎1兩，桑根白皮（去粗皮，生用）1兩，白芷1兩，細辛（去苗）1兩，旱蓮草（根、莖、花、葉）1兩。
頭髮脫落。
上為粗末。
每用藥2兩，漿水3大碗，煎至2大碗，去滓，沐發。
《御藥院方》卷八。