白茯苓1兩，龍骨1兩，甘草（炙，銼細）1兩，乾薑1兩，桂心1兩，續斷1兩，附子1兩，熟乾地、黃桑螵蛸（微炒）。
小便不禁，日夜不止；白濁，甚至下血。
上為散。
每服4錢，水1鍾，煎至6分，去滓，每於食後溫服。
《普濟方》卷二一六引《十便良方》。