車前葉（幹者）1兩，茜根（洗、銼）1兩，黃芩（去黑心）1兩，阿膠（炒燥）1兩，地骨皮（洗）1兩，紅藍花（炒）1兩。
小便出血。
上為粗末。
每服3錢匕，水1盞，煎至7分，去滓溫服，不拘時候。
《聖濟總錄》卷九十六。